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Data d'inizio
Data di fine
Prescritto

Efficacia

Quantità effetti collaterali

Effetti collaterali gravi

Facilità d'impiego

Soddisfazione complessiva

Chi utilizza il medicinale	Io altri
Sesso	m f

Impiego durante la gravidanza?	no si
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Impiego durante l'allattamento?	no si

Età	anni
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Vuoi collaborare?	si no

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